Motor sinir iletim çalışmaları


Bileşik Kas Aksiyon Potansiyeli

Motor sinir iletim çalışmasının duysal sinir iletiminden teknik olarak en önemli farkı sinirin en azından iki noktadan uyarılma zorunluluğudur. Bir motor siniri distal bir noktadan elektriksel olarak uyardığınızda innerve ettiği kasta kontraksiyon oluşturacaktır. Bu aktiviteyi kas üzerine yüzeyel elektrod yerleştirerek kaydedebiliriz. Kayıt elektodunun aktifini kasın en orta noktasına diğer referans elektrodunu kas kativitesi açısından nisbeten sessiz bir bölgeye yerleştirirsek monopolar bir kas aktiviye kaydı elde etmiş oluruz. Bu aktivite “bileşik kas aksiyon potansiyeli” (BKAP) olarak isimlendirilir. Gerek distal motor latansın en doğru biçimde elde edilmesi gerekse de BKAP’nin amplitüdünün doğru ölçülmesi için yüzeyel bipolar kayıtlamayı tercih etmeliyiz. Eğer aktif ve referans elektrodun ikisini de kas üzerinde bir noktaya yerleştirirsek bipolar bir kayıt elde etmiş oluruz. Bu durumda referans elektrodun yerleşik olduğu yere göre, BKAP’inin amplitüdü, biçimi, latansı değişiklikler gösterecektir. Çünkü bipolar kayıtlama, monopolar kayıtlamaya oranla daha dar bir elektriksel alandaki aktiviteyi okumaktadır. Motor sinir iletimlerinde konstanrik ya da monopolar iğne kayıtlaması uygun değildir. Çünkü her iki elektrodta kas içerisinde çok dar bir alanı dolayısıyla belli sayıdaki motor üniti görebilir. Kasın kontraksiyonu ile iğnenin pozisyonu değişeceği için uyarımdan uyarıma latans amplitüd ve latans değişikleri görülebilecektir. Eğer bir kasta ileri aksonal dejenerasyon ve sonuçta motor ünit kaybı var ve BKAP’ı yüzeyel elektrodla kayıtlanamıyacak kadar düşük ise, ya da derin yerleşimli kaslara ait iletim özellikleri incelenecekse, iğne elektrod ile motor sinir iletimi yapılabilir. Fakat iğne elektrodta amplitüdü belirliyen en önemli unsurun iğne ucunun motor ünite olan uzaklığı olduğu için amplitüd değerli bir veri değildir. O nedenle bu tür iletim çalışmalarında yalnızca iletim, latans gibi parametreleri raporumuza yazmalı, kaydın iğne elektrod ile yapıldığını belirterek amplitüd değerini kullanmamalıyız. Bizim laboratuarımızdaki yaklaşım budur.
bk

Yüzeyel monopolar kayıtlama ile elde edilen BKAP nin elektrodun yerleşimi doğruysa yani katod kasın orta noktasına referans elektrod tendon üzerine yerleştirilmiş ise, ilk defleksiyonu negatif yani izoelektrik hattan yukarı doğru olmalıdır (Şekil 6-A). Eğer pozitif başlangıçlı bir BKAP’i elde edilmişse innervasyon anomalisi ya da volum iletkenliği etkisini düşünmeliyiz. Volüm iletkenliği, elektriksel aktivitelerin kayıtlandığı bölgedeki diğer anatomik alanların oluşmuş veya uygulanmış elektriksel aktiviteleri bir başka alana iletmesi olayıdır. Böyle bir durumda uyguladığımız elektriksel uyarının volum iletkenliği etkisi ile bir başka motor siniri uyartması olasılığına karşı elektriksel akımın şiddetini yavaşça azaltarak, submaksimal düzeye inmeden, ideal potansiyeli elde etmeye çalışmalıyız. Şekil 'de median sinirin bilek düzeyinde değişik yerleşimlerdeki elektriksel uyarımı ile BKAPnin konfigürasyon değişimleri şematize edilmiştir. cmap1

stimulushighstimuli

Motor veya duysal sinir iletim çalışmalarında bilinmesi ve dikkat edilmesi gereken diğer bir kavram supramaksimal elektriksel uyarıdır. Supramaksimal uyarım, bir kası innerve eden motor sinirin belli bir uyarım şiddetinden sonra artırılan uyarım şiddeti ile BKAP’inin amplitüd ve konfigürasyonun değişmediği elektriksel uyarımdır. Bazen yanlış anlaşılabildiği şekilde, supramaksimal uyarım EMG cihazının verebildiği en yüksek uyarım şiddeti değildir. Örneğin bir EMG cihazının verebildiği en yüksek uyarım şiddeti mA cinsinden 100 mA iken bir kas için supramaksimal uyarım 60 mA olabilir. Supramaksimal uyarımı noktasını tesbit etmek için elektriksel uyarım 0 dan başlayarak yavaş yavaş artırılır ve BKAP’nin amplitüdünün artırılan uyarımla artık değişmediği noktadan itibaren uyarım supramaksimal olur. Motor iletim çalışmalarında uyarımın supramaksimal olması zorunludur. Çünkü submaksimal kalan uyarımlarda amplitüd düşüklüğü kadar latans gecikmesi de görülür. Fakat supramaksimal uyarımın da çok üzerine çıkılmasının da istenmiyen sonuçları olabilir. Bu volüm iletkenliği ile bir diğer sinirin uyarılarak yanlış yere BKAP’inin amplitüdünmün yüksek ve latansın olduğundan kısa elde edilmesidir. Sözedilen bu risk en sıklıkla el bileğinde median sinir iletim çalışması sırasında görülür. İnnervasyon anomalisini düşündürecek BKAP’lerine ya da median sinirde distal latans uzaması varken, ulnar sinirin uyarılması ile latansın kısalması gibi anormalliğin gözden kaçırılmasına neden olabilir. Şekil 8’de bu durum resimlendirilmiş olarak gösterilmektedir.


Bileşik kas aksiyon potansiyelinin amplitüdü değişik laboratuarlarda değişik yöntemler ile hesaplanmaktadır. Pek çok EMG cihazının motor iletim algoritmalarında bu değişik hesaplama yöntemleri bulunmakta ve bunlardan bizim istediğimizi seçmemize olanak sağlamaktadırlar. En sık kullanılan yöntemler izolektrik hatla negatif pik arasındaki ve negatif pikten pozitif pike olan elektriksel genlik farklarıdır. Bu iki yöntemin normal değerleri biribirinden farklıdır. Bizim laboratuarımızda pikten pike olan ölçüm kullanılmaktadır. BKAP’nin latans, amplitüd ve süre, faz gibi faktörleri değerlendirebiliriz. Süre ve amplitüd hakkında ortak bir fikir veren “area” (alan) bir diğer parametredir fakat rutin EMG’den daha çok araştırmalarda tercih edilir. Pek çok EMG cihazı area’yı otomatik olarak hesaplamaktadır. Area hesaplamasında da değişik yöntemler vardır, BKAP nin bütün alanı veya sadece izoelektrik hattın yukarısında kalan negatif alanın tayini şeklinde yöntemler bulunmaktadır.


Bileşik kas aksiyon potansiyeli değerlendirmesinde süre ölçümü ile temporal dispersiyon değerlendirilir. Normalde, bir motor sinirin gittikçe daha proksimal noktadan uyarımı ile sürede artış, amplitüdte hafif bir düşme görülür. Temporal dispersiyonun patolojik ölçüde artışı normalde olan süresinin %50 '‘en çok artışı ile olur. Bu durumda amplitüd düşmesi ve faz sayısında artma gibi BKAP’I konfigürasyonunda da değişiklikler görülür. Bu anormallik demiyelizan periferik sinir patolojilerinde görülür.