ALS

(Amiyotrofik lateral skleroz)



Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) omurilikte bulunan kasların çalışmasını sağlayan alfa motor nöron denilen hücrelerin ve beyinden ona emirleri getiren kortikospinal traktus denilen sinir liflerinin birlikte etkilendiği ve bu sinir hücrelerinde yıkımla giden, genellikle orta ve ileri yaşlarda görülen bir hastalıktır. ALS motor nöron hastalıkları denen omurilikte alfa motor nöron hasarı ile giden bir grup hastalıktan biridir. Amerikalı bir beyzbol oyuncusunda görüldüğünden Amerikan literatüründe oyuncunun adı (Lou Gehrig) ile de anılır. Bu hastalığa yakalanmış en ünlü isimlerden biri de dünyaca ünlü fizikçi Stephen Hawking’ dir. Türk halkı arasında da bu hastalığa yakalanan Fenerbahçeli eski futbolcu Sedat Balkanlı’nın adıyla Sedat hastalığı olarak bilinir.
Amiyotrofik lateral skleroz isimlendirmesinin kökeni Eski Yunancadan gelir. Amyotrofik,
A (olumsuzluk eki), Myo (kas), Trofi (beslenme, büyüme) sözcük öbeklerinin birleşmesi ile kas gelişkinliğinde bozulma veya daha anlaşılır bir ifade ile kas erimesi anlamına gelir. Lateral latince bir kelimedir ve yan anlamına gelir, burada omuriliğin yan tarafı anlamında kullanılır. Skleroz ise bir dokudadaki zararlanma ve o bölgedeki dejenerasyon sonucu skar veya nedbe oluşumu anlamında bir kelimedir.
Hastalık omurilikte alfa motor nöronlar (bu nöronlara alt motor nöron da denir) ve kortikospinal traktusta (üst motor nöron denir) dejenerasyon ile seyreder, bunun sonucunda kol, bacak kaslarında erime, güçsüzlük, ilerliyen dönemde bulber kaslar denilen yutma ve solunumla ilgili kaslarda da benzer belirtiler görülerek ilerler. Hastalığın son dönemlerinde yutma ve solunum kaslarındaki etkilenme hasta ve hekim için tedavinin zorlu sürecini başlatır. Bu dönemde ev tipi yapay solunum cihazı ve PEG gibi beslenme için özel yolların açılması ve özel bakım koşulları gerekli hale gelir.
Hastalığın sıklıkla bir ekstremite (kol veya bacak) uç kaslarında kas erimesi (atrofi), kaslarda yaygın fasikülasyon (seyirme) ile başlayarak yavaş yavaş tüm vücuda yayılır. Üst motor nöron etkilenmesine bağlı olarak kaslarda sertleşme (spastisite) görülebilir. Hastalık ilerlemeye devam ettikçe konuşma, yutma ve solunum fonksiyonlarında bozulmalar başlayabilir. ALS’ de tam bilmediğimiz bir mekanizma ile göz kasları ve idrar ve gaita sfinkterleri etkilenmez. Hastalığın tanısında kullanılan en önemli tanı tanı aracı olan EMG (elektromyografi) de kaslarda denervasyonlar, fasikülasyonlar ve motor ünit denilen yapılarda bozulma görülür. Tanı iyi yapılmış bir EMG ile birlikte iyi bir nörolojik muayene ile konur. ALS ile tanı açısından karışabilecek pek çok hastalık olduğundan bu konuda çok dikkatli olunmalıdır. EMG gerekirse tekrarlanmalıdır. Diğer bazı kan tetkikleri ve MR incelemeleri ile diğer hastalıklar mutlaka dışlanmalıdır.

Fasikülasyon (kas seyirmesi) bu hastalığı bilen veya duymuş bir kişi için bazen çok tedirgin edici olabilir ve nöroloji uzmanına ben ALS oldum diye başvurabilir. Vücud kaslarında seyirme aslında normal bireylerde de çok sık karşılaşılan, aşırı kafein tüketimi, stres, sigara, antidepresan, tiroid hormonu, astım ilacı vb gibi ilaç kullanımına bağlı olarak görülebilen bir durumdur. Böyle fasikülasyonlar iyi huylu fasikülasyon olarak tanımlanır. Ayrıca boyun fıtığı, bel fıtığı, polinöropati, hipertiroidi, motor nöropati, pleksopati , bazı kas hastalıkları gibi bazı hastalıkların seyrinde karşımıza çıkabilir
. Kısaca fasikülasyon eşittir ALS kesinlikle yanlış bir düşüncedir. Yalnızca fasikülasyon varlığı ile EMG de ALS tanısı konmaz, çok daha önemlisi en az 3 ekstremitede denervasyon ve motor ünit değişikleridir (denervasyon ve motor üniti anlamak için şu makaleye bakabilirsiniz: http://www.tavsiyeediyorum.com/makale_5125.htm).

ALS de beyin fonksiyonları, hafıza, algı ve zeka genellikle bozulmaz. Ancak bazı ALS türleri frontotemporal demans denilen bir tür demans ile birlkte görülebilir. ALS’de esasta dokunma, ağrı, ısı, koku ve tad gibi duyular etkilenmez. Otonom sinir sistemi de etkilenmez. Hastalık süresince idrar ve gaita tutmayı sağlayan sfinkter adı verilen kaslarda da etkilenme olmaz.

Hastalığın belirtileri

Hastalık sinsi başlangıçlıdır. Genellikle bir kol ve bacakta kas güçsüzlüğü ve bazı kas gruplarında atrofi yani erime görülür. Eş zamanlı veya bir süre sonra kaslarda seyirme (fasikülasyon), kramplar ve sertleşme ortaya çıkabilir. Zamanla bu bulgulara konuşmada bozulma ve yutma ve solunum sorunları eklenmeye başlar.

Kaslardaki erime çoğunlukla tek kol veya bacakta başlar. Sıklıkla alt ekstremite tutuluşu daha erken gerçekleşir. Bu durumda düşük ayak, merdiven inme, çıkmada güçlükler görülmeye başlar. Bacaklarda sıklıkla kramplar ortaya çıkar. Hastalık bir ekstremitede başladıktan sonra yayılma diğer ekstremitelere yayılmaya devam eder. Hastaların %20-25’inde başlangıç kol veya bacakta değil doğrudan yutma ve konuşma ile ilgili dil, ağız ve yutak bölgelerinde başlar. Bu tür ALS’ ye “bulber ALS” denir. Bu hastalarda konuşmanın tümüyle yitimi ve solunum kaslarının felci gerçekleşerek, yapay solunum cihazı (ventilatör) bir süre sonra kaçınılmaz hale gelir. Bu grup hastada yaşamda kalma süre beklentisi daha azdır. Çok nadiren hastalık yalnız bir ekstremitede sınırlı kalır.
Başlangıç tipi nasıl olursa olsun hastalığın son dönemlerinde konuşmada, kelimelerin çıkarılmasında sorunlar başlar, buna disfoni, dizartri gibi isimler verilir. Ayrıca yutma güçlüğü (disfaji) ortaya çıkar. Kas atrofi yani erimelerine giderek kaslarda sertleşme ve reflekslerde artış eklenir (bunlara sırasıyla spastisite ve hiperrefleksi denir). Yalancı bulber belirtiler bu dönemlerde görülür (yersiz ağlama ve gülmeler). Hastalığın seyri kişiden kişiye değişiklik gösteriyor olmasına rağmen, hastalık ilerledikçe hasta yürüyemez hale gelir, yatağa bağımlı hale gelir , ellerini kullanamaz. Çiğneme ve yutma fonksiyonları bozulmaya başlar. Başlangıçta sıvı yiyecek ve içeceklere karşı olan yutma güçlüğü giderek artarak kıvamlı yiyecekler için de zorlaşmaya başlar. Yutma çabası sırasında yiyecek ve içecek parçaları yutak borusundan solunum yollarına kaçmaya başlar, aspirasyon denen bu olay akciğer enfeksiyonlarına, solunum yollarında tıkanmaya neden olabilir ve ALS hastaları için bu dönemdeki önemli yaşamsal risklerden biridir. Yutma güçlüğü nedeni ile hastada kilo kaybı ve sıvı eksikliği (dehidratasyon) gelişir, ALS’nin ileri dönemlerinde başedilmesi gereken sorunlardan biridir.

ALS Tanısı

Özellikle hastalığın başlangıç döneminde hastalığın tanısı oldukça güçtür. Bugün için ALS hastalığını kesin bir biçimde gösteren bir tanısal test yoktur. Tanı için nörolojik muayene ve ALS’yi taklit edebilen hastalıkların dışlanmasına yönelik bir seri test yapılarak, ALS’nin varlığı ortaya konabilir.ALS tanısında kullanılan testler:
Elektromyografi (EMG): En az 3 ekstremiteyi ve bulber bölgeyi içeren ayrıntılı sinir iletimleri ve iğne EMG çalışması yapılır. En az 3 ekstremitede 2. motor nöron tipi değişikler ve 1. motor nöron etkilenmesinin varlığı ile kesin ALS tanısı konur.
Kan ve idrar biokimyası ve genetik Serumda protein elektroforezi, tiroid fonksiyon testleri, parathormon düzeyi, kanda ağrı metal ve 24 saatlik idrarda ağır metal birikiminin ortaya konması (kurşun, Alimünyum gibi), vitamin B12 ve folat düzeyi, hemogram ve periferik yayma, antiGM1 antikoru, ,paraneoplastik sendromlar yönünden Ca belirteçleri ve SOD1 gene mutasyonları bakılabilir.
Boyun ve bel bölgesinde spinal (omurilik) MR
Gerekli ise kas ve sinir biyopsisi (çoğu kez gereksizdir)
Ayrıntılı ve dikkatli nörolojik muayene ALS tanısının esasını oluşturur. Klinik ve EMG olarak El Escorial kriterleri ve son olarak Awaji kriteleri çerçevesinde hastalığın tanısı daha yüksek duyarlılıkla ve özgüllükle konabilir.
Klinik olarak kas asimetrik başlangıçlı özellikle kol ve bacakların uçtaki kaslarını tutan güçsüzlük ve kaslarda erime hastalığın en temel belirtisidir. Özellikle el kaslarındaki erime çok dikkat çekicidir.
dilde atrofials kas erimesi

Şekil: Dilde ve el kaslarındaki kas erimesi

Hastalık alt veya üst ekstremitede kas güçsüzlüğü ve kas erimesi ile başlar. Bu süreçte hasta aynı bölgede veya daha yaygın olarak fasikülasyon denilen kas seyirmelerinin varlığını hissedebilir. bu belirtiler daha sonra karşı ekstremite daha sonra alt veya üst ekstremiteye geçer. Hastalığın ilerliyen dönemlerinde veya en başta hastanın konuşmasında değişme, yutmasında özellikle sıvılara karşı güçlük ortaya çıkar. Hastada derin tendon reflekslerinde artış vardır. Hastalık süresi ortalama 2-5 yıl arasındadır. Özellikle 20-30 yaş aralığında başlayan tiplerinde hastalık süresi daha uzun olabilir. Hastalığın erken döneminde tanı koymanın güçlükleri vardır ve bu dönemde hastalar yanlış olarak bel fıtığı, boyun fıtığı veya polinöropati tanısı alabilir. Tüm ALS hastalarının %30'unda başlangıçta konan farklı bir tanı söz konusudur.
Hastalığın son evresinde solunum ve yutma kasları tutulur ve yaşamı tehtid eden süreçler başlar..

Hastalığın seyri
Malesef hastalığın kesin bir tedavisi yoktur. Hastalıkta son dönem solunum ve yutmanın bozulması ile başlar ve hasta bu noktadan itibaren solunum cihazı ve PEG adı verilen karından besleme desteklerine ihtiyaç duyar. Hastanın mobilizasyonu tekerlekli sandalye ile sağlanır.

ALS'nin nedeni
Bilinmiyor. Pek çok iddia var. Bunlardan bazıları mitokondri adı verilen hücrelerin enerji ve solunum sistemi olan yapılardaki fonksiyonel bozukluk, süper oksijen maruziyeti ve proten yapımındaki bozukluklar bunlardan bazılarıdır. Hastaların beşte birinde ailesel öykü vardır. Bunların bir kısmında SOD1 geninde mutasyon saptanmıştır. ALS için tanımlanmış başka genetik mutasyonlar da vardır.

Tedavi

Kesin bir tedavisi yoktur. Bugüne kadar tedavide pek çok ilaç kullanılmıştır. Riluzole bugüne kadar sağ kalım süresini uzatma konusunda tek etkin ilaçtır. Son zamanlarda Radicut isimli yeni bir ilaç satışa sunulmuştur. Bu ilaç temelde zararlı oksijen radikallerini uzaklaştırdığı varsayılmaktadır. Şu ana kadar ilacın etkinliği hakkında oluşmuş genel bir kanaat yoktur. Son yıllarda kullanılmış bazı antibiyotikler, lityum, kinin gibi ilaçlardan anlamlı yararlar elde edilememiştir.
Pek çok nörodejeneratif hastalıkta olduğu gibi kök hücre tedavisi yarar beklentisi vardır. Ancak şu anda deneysel aşamada olan bu tedavi girişimi hakkında önerilebilir bir düzey henüz oluşmamıştır.
Bazı TMS, tDCS gibi nöromodülasyon tedavi girişimlerinin bildirilmiş bazı yararları olsa da, yaşam süresi üzerine bir etkisi malesef gösterilmiş