Başağrısı: Migren ve diğer ağrılar



Başağrılarının Tipleri


Başağrısı toplumda çok sık rastlanılan bir şikayettir. Hayatı boyunca bir kere bile başı ağrımamış birey neredeyse yoktur. Nöroloji polikliniğine başvuran hastaların çoğunun şikayeti başağrısıdır. Acil bakım kliniklerinde de başağrısı sık bir başvuru nedenidir.

BAŞAĞRILARININ SINIFLANDIRILMASI



Hangi başağrısının acil müdahale gerektirdiğini bilmek için önce başağrılarını sınıflandırmak gerekir. Başağrılarının sınıflandırılmasında Uluslarası Başağrısı Derneği’nin 2004 yılında yayınladığı sınıflama kullanılır (Tabloya bakınız). Bu sınıflama başağrılarını üç gruba ayırır. İlk grup olan primer, yani birincil başağrıları hastalığın kendisinin başağrısı olduğu durumlardır. Primer başağrılarında başağrısı başka bir hastalığın sonucu olarak ortaya çıkmamaktadır. Migren ve gerilim tipi başağrısı primer başağrıları arasındadırlar. Primer başağrıları toplumda görülen başağrılarının %90’ını oluştururlar. Sınıflamanın ikinci ana grubunu oluşturan sekonder, yani ikincil başağrılarında başağrısı başka bir hastalığın sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Kafa travması geçirmiş hastanın buna bağlı olarak başının ağrıması, ya da menenjit, ensefalit gibi santral sinir sistemi enfeksiyonu geçiren hastanın başının ağrıması sekonder başağrılarıdır.
Sekonder başağrılarında altta yatan ve başağrısına neden olan hastalık çoğunlukla yaşamı tehdit etmektedir ve hastanın tanı alma ve tedavi edilme sürecindeki hız sağ kalımı belirlemektedir. Bu nedenle hekimin mutlaka primer ve sekonder başağrısını ayırt etmesi gereklidir.

Tablo . Başağrılarının Sınıflandırılması
A. Primer başağrıları
1. Migren
2. Gerilim-tipi başağrısı
3. Küme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik başağrıları
4. Diğer primer başağrıları
B. Sekonder başağrıları
5. Baş ve/veya boyun travmasına bağlanan başağrıları
6. Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan başağrısı
7. Damarsal olmayan kafaiçi bozukluklarına bağlanan başağrısı
8. Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlanan başağrısı
9. Enfeksiyona bağlanan başağrısı (sinir sistemi veya sistemik)
10. Homeostazis bozukluğuna bağlanan başağrısı
11. Kraniyum, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız ya da diğer yüz veya kraniyal yapılara bağlanan başağrısı ya da yüz ağrısı
12. Psikiyatrik bozukluklara bağlanan başağrısı
C. Kraniyal nevraljiler, santral ve primer yüz ağrısı ve diğer başağrıları
13. Kraniyal nevraljiler ve santral yüz ağrısının nedenleri
14. Diğer başağrısı, kraniyal nevralji, merkezi veya primer yüz ağrısı

BAŞAĞRILARINDA TEŞHİS



Primer ve sekonder başağrılarını birbirinden ayırabilmek için elimizdeki en değerli araç öyküdür, daha sonra sistemik ve nörolojik muayene gelir. Öykü ve muayene ile ön tanılar belirlendikten sonra, kesin tanıya ulaşmak için sadece o ön tanılara yönelik olan tetkikler yapılır. Başağrılı hastanın öyküsünde bizim için endişe verici olan, bizi sekonder başağrılarını düşünmeye zorlayacak olan bazı özellikler vardır:
1-Öykü
Başağrısının başlangıç yaşı ve karakteri
Primer başağrıları genellikle gençlik ve orta yaşta başlarlar. Bu nedenle acil bakı kliniğine
10 yaşından küçük veya 50 yaşından büyük bir hastanın daha önce hiç olmayan ilk defa o gün, yeni başlayan başağrısı şikayetiyle başvurması üzerinde durulması gereken bir durumdur.
Primer başağrılarının belli bir ağrı karakterleri vardır. Örneğin primer başağrılarından migreni ele alalım. Genellikle migren hastaları erken gençlik yıllarından beri bu migren ağrılarını çekmektedirler. Migren ağrıları hep aynı zonklayıcı şekilde olmakta ve belli bir sürede, mesela bir günde geçmektedir. Başağrısı hep aynı ilaca yanıt vermekte ya da vermemektedir. Hastalar başağrılarını tanımakta, başağrılarının hep aynı şekilde olduğunu ifade etmektedirler. Bu özellikler başağrısının karakterini oluşturmaktadır. Bir
başağrısının karakterinde değişiklik olması, başağrısının her zamankinden şiddetli, her zamankinden uzun olması, başın farklı bir bölgesinde, farklı tipte olması, her zaman yararı olan tedaviye bu defa yanıt vermemesi sekonder başağrısı belirtisi olabilir.
Acil bakım kliniğine başvuran başağrılı hastalar arasında subaraknoid kanama (SAK) hastaları özel bir yer tutar. SAK beyin zarları arasında kanama olması anlamına gelir. Bu kanama travma sonucu oluşmuş olabilir (bu durumda SAK Tabloda 5 numaralı başağrısı grubu içinde yer alır). Kafa travması geçirmiş bir hastada SAK her zaman akılda tutulan ve üzerine gidilen bir tanı olduğu için travmaya bağlı SAK genellikle acil bakı kliniklerinde bir tanı sorunu oluşturmamaktadır. Ancak SAK bazen genç bireylerde beyindeki damarlar üzerine yerleşen ve anevrizma adı verilen baloncukların patlaması sonucu olur, Hipertansiyon bu anevrizmaların patlamasını kolaylaştırabilir. Böyle anevrizma nedeniyle kendiliğinden olan, spontan SAK hastaları acil servise sadece başağrısı şikayeti ile başvurabilirler. SAK hastaları başağrılarının çok ani olarak başladığını, çok şiddetli bir başağrısı olduğunu, yaşamları boyunca bu şiddette bir ağrı ile karşılaşmadıklarını, adeta yıldırım çarpar gibi aniden ve çok şiddetli olarak başağrılarının başladığını ifade ederler. Bulantı ve kusma sıklıkla görülür. Hastalar başağrıları başladığı sırada arteriyel tansiyon yükselmesine neden olan egzersiz gibi bir fiziksel aktivite yapıyor olabilirler. Öyküdeki bu özellikler tek başına SAK ön tanısı için yeterlidir, nörolojik muayene ile neredeyse kesin tanıya yaklaşılır. Bilgisayarlı beyin tomografisi ve/veya lomber ponksiyon ile kesin SAK tanısı konulur. SAK hastaları hastaneye acil olarak yatırılır ve tıbbi ve/veya cerrahi olarak tedavi edilirler.
Başağrısına eşlik eden özellikler ve başağrısının ne zaman ortaya çıktığı
Yukarıda başağrısının fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkmasının ve eşlik eden inatçı kusmanın öneminden söz edilmişti. Bunlardan başka öyküde hastanın nöbet geçirmiş olduğunu veya bilincini kaybettiğini, bayıldığını söylemesi de her zaman sekonder başağrılarına işaret eder. Hastanın başağrısından önceki günlerde solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş olması, ateşi olması santral sinir sistemi enfeksiyonunu akla getirmelidir. Hamilelikte bazı sekonder başağrısı nedenlerine yatkınlık olduğundan başağrısı olan hamile hastalara da her zaman temkinli yaklaşılmalıdır. Bilinen sistemik bir hastalığın varlığı da dikkate değerdir. Örneğin kanama eğilimine yol açan bir sistemik hastalığı olan kişilerde beyin kanaması riski de artmıştır.
2-Laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri
Başağrısı tanısında kan tetkiklerinin yeri sınırlıdır. Eğer santral sinir sistemi enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa tam kan tetkikinde beyaz küre sayısının yüksekliği bakteriyel bir enfeksiyon varlığını düşündürebilir. Görüntüleme yöntemleri bazı sekonder başağrısı nedenlerinde kesin tanı koydurucu olabilir. Kafa travması olan başağrısı hastalarında kafa grafileri kemik kırıklarını gösterebilir. SAK’da bilgisayarlı beyin görüntülemesinde subaraknoid boşluktaki kanama görülür. Beynin diğer bölümlerindeki kanamalar ve kemik kırıkları da bilgisayarlı beyin tomografisinde görülebilir. Başağrılı hastaya acil yaklaşımda özel bir yeri olan bir tetkik de lomber ponksiyondur. Lomber ponksiyon hastanın alt bel bölgesinden spinal kanül aracılığı ile subaraknoid boşluğa ulaşılarak beyin omurilik sıvısı örneği alınmasıdır. Beyin omurilik sıvısında kan olması beyin zarları arasına kanama (SAK) tanısı koydurur. Beyin omurilik sıvısı örneğindeki biyokimyasal değerler ve hücre özellikleri santral sinir sistemi enfeksiyonu varlığını ortaya koyabilir.

MİGREN VE MİGREN ATAĞININ TEDAVİSİ



Bu bölümde başağrısı sendromlarından ayrı ayrı söz edilmeyecek sadece acil bakı hemşireliğinde başağrılı hastaya yaklaşım hakkında fikir verilecektir. Ancak migren hastaları acil bakı kliniğine sık başvuran bir hasta grubunu oluşturduğundan migren üzerinde kısaca durulacaktır. Migren primer başağrılarından biridir Toplumda sık görülen bir başağrısıdır. Migren ağrıları ataklar halinde görülürler. Ataklar arasında hastaların şikayetleri yoktur. Ataklar 4-72 saat sürerler. Atakların sıklığı değişkendir, ayda birkaç defa olabilirler. Atakların ortaya çıkmasını tetikleyen yiyecekler olabilir. Başağrısı genellikle başın bir yarısındadır ama bazen başın tamamında olabilir. Orta şiddetli veya daha şiddetli olan, genellikle zonklayıcı karakterde bir başağrısıdır. Şiddetli ağrı nedeniyle hasta günlük işlerini yapamayacak durumdadır. Migren başağrısına bulantı, bazen kusma eşlik edebilir. Migren atağı sırasında genellikle hastalar ışıktan ve sesten rahatsız olabilirler. Migren atağı geçiren hasta genellikle sessiz ve karanlık bir ortamda dinlenmek ister.

Migrende iki çeşit tedavi uygulanır. Bunlardan biri atak tedavisi diğeri de profilaktik tedavidir. Profilaktik tedavi migren ataklarının daha seyrek olmasını sağlayabilmek için ataklar arasındaki, hastanın şikayetinin olmadığı dönemlerde de verilen tedavidir. Profilaktik tedavi acil bakı kliniği kapsamı dışındadır. Atak tedavisi migren atağı sırasında hastayı rahatlatmaya yöneliktir. Acil bakım kliniklerinde çok sık olarak uygulanan migren atak tedavisinde ağrı kesiciler ve mide bulantısını gideren antiemetik ilaçlar kullanılır. Hastaya migren atağını tetikleyen yiyeceklerden kaçınması önerilir.