MULTİPLE SKLEROZ TANIMI VE TEDAVİSİ

MULTİPLE SKLEROZ

Multiple Skleroz (MS), santral sinir sistemi (SSS) beyaz cevheri tutan, aksonları çevreleyen miyelin kılıflarını etkiliyen (demiyelinizasyon), alevlenme ve iyilik periyodlarıyla süregiden otoimmun bir hastalıktır. SSS’ de hemen hemen bütün sistemleri etkiyebilmektedir.
Görülme Sıklığı ve Epidemiyoloji
MS’un görülme sıklığı dünya üzerinde değişik coğrafya ve iklimlerde farklılıklar gösterir. Güney ve kuzey yarım kürede 45 ile 65 derece enlemler arasında kalan bölgelerde en yüksek prevalansı göstermektedir (100.000 ‘de 30’un üstünde). Bu enlem kuşağına komuşu bölgelerde ortalama 15-20/100.000 lik prevalans görülmektedir. Ülkemiz bu frekans alanındaki coğrafyada bulunmaktadır. Tropikal alanlara yaklaştıkça prevalans 5/ 100.000’ lere düşer. Bu dağılım özelliğine bakıldığında MS’un iklim ve coğrafyalarla doğrudan ilgili olduğu gibi bir kanı oluşabilir, ancak tek etken buymuş gibi görünmemektir. Çünkü etnik gruplar arasında da ciddi prevalans farklılıkları vardır. Bu da hastalıkta genetik bir eğilimin olduğunu göstermektedir. Gerçekten de ailesinde MS bulunan bireylerde görülme olasılığı normal popülasyondan ciddi anlamda farklıdır. Ancak bu MS’un genetik bir hastalık olduğunu da göstermez, yalnızca bir yatkınlık olarak düşünülmelidir.
Göçmen topluluklarda görülme sıklığı gelinen coğrafya, yerleşilen yer, yerleşme yaşı ve etnik kökekn gibi pek çok faktörden etkilenir. Örneğin asyadan göçederek hastalığın nispeten az görüldüğü İsrail’e yerleşen göçmenlerde normal topluma göre daha fazla görülmektedir. Ancak 15 yaş altında göç edenlerde hastalık riski yerleşilen toplum kadar olmaktadır. Bu veriler hastalığın ortaya çıkışında yöresel enfeksiyon gibi faktörlerin de etkin olabileceğini düşünürür. Çocuklukta geçirilmiş kızamık veya kızamık aşıları ile ilişkisi konusunda geçmişte iddialar ortaya atılmış ama bu virüsle olan ilişki net bir biçimde tanımlanamamıştır.
Multiple Skleroz genç hastalığıdır. Hastalık çoğunlukla 20- 30 yaş civarında görülür. Daha küçük yaşlar ve 60 yaş sonrası nadiren ortaya çıkar. Hastalık kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir.
Hastalığın Nedenleri:
Hastalığın neden ve nasıl başladığı henüz bilinmemektedir. Ancak genetik yatkınlık, otoimmun mekanizmalar ve viral enfeksiyonların rolü olabilir. Multiple skleroz genetik geçişli bir hastalık olmasa da akrabalar arasaında görülme sıklığı normal popülasyona oranla daha yüksektir. MS’lu bir hastanın yakınlarında hastalığın görülme riski %2,6, monozigot ikizlerde biri MS ise diğerinde görülme olasılığı ¼’tür.
MS’lu kişilerde beyin omurilik sıvısı, kan analizleri, deneysel olarakotoimmun olarak hayvanlarda MS benzeri durum oluşturabilmesi hastalığın otoimmün tabiatta olduğunu bize göstermektedir. Kanda bazı immun hücreler azalırken bazılarında artışlar görülür. Benzer durum BOS mikroskopisinde de görülür.SSS’de esas olan immun değişiklik miyelin kılıfında bulunan temel madde olan MBP’ ye (myelin basic protein) karşı T hücrelerinde görülen aktivasyondur. MS’da yalnızca kendi doku elementlerine karşı hücresel bir atak değil aynı zamanda salgısal (humoral) yanıt ta söz konusudur. Artmış olan B lenfosit aktivasyonu ile BOS’ta IgG sentezi artmıştır. BOS’un biokimyasal analizinde IgG artışının özellikle oligoklonal bandında artış tanısal bir özellik gösterir. MS’li hastalarda ıgG oligoklonal bandı %90 üzerinde pozitif saptanır.
MS da Mikroskopik Patoloji:

SSS de damar çevrelerinde artmış lenfosit ve makrofaj aktivitesi temel özelliktir. Bu immun atak sonucu miyelin kılıflarında bozulma ve dejenerasyon görülür. Bu bozulma “MS plağı” denilen belirli bölgelerde yoğunlaşmış görünümdedir.
MS da Klinik Belirtiler
Multiple skleroz santral sinir sisteminde her tür sistemi etkileyebilir. Sistemlere ait bulgular eş zamanlı ya da başka başka zamanlarda ortaya çıkmış olabilir. MS’ te görülen sık semptomlar şunlardır:
a)Motor sistem bulguları: Beyinde veya omurilikte bulunabilecek bir demiyenilizan plak ile bununla ilişkili olarak, hemiparezi, kuadriparezi, paraparezi, monopleji gibi motor fonksiyon kayıpları görülebilir. Piramidal sistemin etkilendiği bu durumda kas tonusünde artma (spastisite) özellikle ilerliyen dönemde sık görülen ve hastanın yaşam kalitesini bozan belirtilerdendir. Motor sistemde negatif belirti denen güçsüzlük dışında pozitif motor fenomenler de denen belirli kas gruplarında istem dışı ardışık ya da sürekli kas kasılmaları (distoni, diskinezi) görülebilir.
b)Duyu sistemi bulguları: MS hastalarında en sık görülen bulgulardandır. Duyusal belirtiler, hipoestezi, anestezi (dokunma duyusunda kayıp), hipoaljezi (ağrı duyumunda kayıp), hiperestezi (dokunma duyumunun aşırı algılanması), parestezi (karıncalanma, uyuşma benzeri duyumlar), hiperaljezi (ağrı duyumunun aşırı algılanması) olabilir. Duyusal belirtiler santral duyu yolları üzerindeki MS lezyonları ile ortaya çıkarlar ve bulundukları yere göre belirli bir vücut bölgesinde görülürler.
c)Görsel sistem bulguları: Görme siniri nervus optikus tüm MS li hastalarda semptomatik ya da non semptomatik olarak %85’in üzerinde etkilenmektedir. Optik sinirin etkilendiği bu durum optik nevritis olarak adlandırılmaktadır. Daha önceden hiç bir nörolojik yakınması olmayan optik nevritli olguların önemli bir kısmında ilerliyen yıllarda MS gelişebilmektedir. Tek veya iki gözde birden görme keskinliğinde kayıp, bulanık görme, görme alanında kayıp görülebilir. Optik nevritisli bir hastada fundoskopik bakı sırasında optik diskte ödem görülür. Görülmediği durumda retrobulber optik nevritten söz edilir.
MS hastalarında optik sinir tutuluşu dışında göz hareketlerini temin eden ekstraoküler kasları innerve eden 3, 4 ve 6. kraniyel sinirler ve onların santral işbirliği alanlarında etkilenmeler ile gözlerin birlikte ve eş zamanlı hareketlerinde bozukluk görülür, bunun sonucunda diplopi denen çift görme yakınmaları ortaya çıkar.
Bu 3 temel yakınma dışında dengesizlik, idrar yapma zorlukları (inkontinas, retansiyon), seksüel disfonksiyon, psişik hastalıklar (depresyon, mani gibi), hafıza ve dikkat bozukluğu, yorgunluk gibi belirtiler de görülmektedir. Trigeminal nevralji MS hastaları arasında nispeten sık görülmektedir.
MS’un Klinik Seyri
MS değişik sistemlere ait ataklar ve remisyonlar (düzelmeler) ile seyreden bir hastalıktır. Ms tanısı öykü ve şimdiki nörolojik bulgular ışığında konur. Aralıklı olarak en az 2 sisteme ait atağın varlığı MS tanısı koydurur. Manyetik rözonans MS tanısında en önemli laboratuar yöntemidir. Hastalık %95’in üzerinde bir doğrulukla tanınabilir.
Atak ve düzelmeler ile seyreden bu hastalıkta atakların frekansı ve ataklardan iyileşmeler hastadan hastaya değişmek üzere değişik profiller gösterir. Buna göre hastalık 5 klinik tipe ayrılır:
a)Relapsing-remiting MS: En sık görülen ve en bilinen tipidir. İkinci ve 3. dekatlar arasında başlamakta ve nörolojik defisitler ve bunların düzelmeleri şeklinde ortaya çıkış aralığı bilinemiyen bir klinik formdur. Daha sonra sekonder progresif forma dönebilmektedir.
b)Sekonder progresif MS: Relapsing remiting formun bir veya birkaç dekat içinde artık ataklar sonrasında tama yakın iyileşmelerin olmadığı, giderek hastada belirgin nörolojik sekellerin üst üste binmesi ile ağırlaşan bir klinik durumdur.
c)Primer progresif MS: Hastalığın başlangıcından itibaren düzelmenin hiç olmadığı her atağın iz bırakarak hastanın klinik tablosunu giderek kötüleştrdiği bir formdur. Klinik bozulma hızlı olursa hastayı bir kaç yıl içinde yatağa bağımlı hale getirebilir ve ikincil sorunlar (solunum, beslenme ve enfeksiyon gibi) nedeniyle ölüm görülebilir.
d)Relapsing Progresif Multiple Skleroz: Tümüyle düzelmiyen ataklar ile karekterizdir.
e)Beningn MS: Bu hastalarda ataklar arası çok uzun ve iyileşmeler tam aykınır. Hastalık başladıktan 10 yıl sonra bile hastalar hala iş görebilir durumdadır.
Bu klinik gidiş tipleri dışında izole bazı etkilenmelerin oluşturduğu MS formları vardır. Bunlar spinal MS, nöroniyelitis optika (Devic hastalığı) ve tek atak ve ölümle sonuçlanan Marburg varyantlarıdır.
MS tanısı konurken enfeksiyöz (HIV, sifiliz, Lyme hastalığı), demiyelinizan –dismiyelinizan hastalıklar, vaskülit gibi bazı hastalıklar dışlanmalıdır.
Tedavi:
Bağışıklık sistemindeki bir bozukluk sonucu ortaya çıkan bu hastalıkta tedavi 2 temel mekanizma dikkate alınarak düzenlenir:

    İmmünoterapi:
    İmmun sistem aktivitesinin baskılanmasına yönelik tedavilerdir. Bunlar atak sırasında 3-5 günlük yüksek doz kortikosteroid tedavisi (500mg- 1000 mg/gün), Metotroksat, Azotiopürin, siklosporin, plazmoferez gibi tedaviler yanısıra, son yıllarda ataklara karşı profilaktik olarak kullanılan interferon tedavileri (interferon beta 1b, interferon beta-1a, kopolimer 1) gündemdedir.
    Semptomların Tedavisi:
    Spastisite:
    Tüm MS’li olguların %80 ‘inde yaşamın bir dönmeinde spastisite görülmektedir. Santral etkili kas gevşetici ilaçlar spastisite tedavisinde kullanılır. Baklofen, diazepam, tizanidin bu tür ilaçlardır. Ayrıca nöromüsküler kavşakta asetil kolin esteraz irrevelsbl inbitibitörü Botilinum toksini uygulamaları da istenmiyen tonüs artışlarında bölgesel injeksiyonlar şeklinde uygulanmaktadır.
    Mesane ve sfinkter sorunları:
    Medülla spinalis etkilenmelerine bağlı olarak mesane hiperrefleksisi (spastik mesane), atonik mesane, inkontinans gibi sorunlar MS da sık görülen semptomlardandır.
    Spastik mesane: Otonomik düz kaslar üzerine etkin antikolinerjik ajanlar tedavide kullanılır (oksbütin HCl, tolterodin gibi).
    Atonik mesane: İşeme sonucu mesanede 150 ml üzerinde volümün kalmasıdır. Batın üzerine basınç uygulama veya sonda uygulamaları çözüm aranır.
    Sfinkter sorunları: Prozosin, doksasozin gibi ilaçlar ile sfinkterlerde artmış sinerjiyi azaltarak mesanenin boşalması amaçlanır.
    Kas güçsüzlüğü: Fizik tedavi ve rehabilitasyon ile kas gücü artırıcı egzersiz programları uygulanır.
    Yorgunluk:
    MS da yorgunluk yakınması oldukça sıktır. Nasıl ortaya çıktığı tartışma konusu olsa da psişik itici sistemlerde fonksiyon azalması sonucu ortaya çıktığı düşünülür. MS yorgunluğu için, trisiklik antidepresanlar, selegelin, amantadin, amfetamin türevi ilaçlar (metilfenidat gibi) , SSRI grubu antidepresanlar, modafilin yararlı olabilen ilaçlardır.