KARPAL TÜNEL SENDROMU
Median sinirin el bileği düzeyinde, karpal tünel adı verilen geçitte sıkışması sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Kesin nedeni ortaya konabilmiş değildir. Diyabet, romatoid artrit, hipotirodi gibi hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkabildiği gibi, çoğunlukla nedeni ortaya konamaz. Kadınlarda gebelik sırasında görülebilir.
Karpal tünel sendromunun temel belirtisi, median sinirin duygulandırma alanı olan baş parmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının iç tarafında uyuşukluktur. İlerlemiş hastalarda buna el kaslarında erime ve güçsüzlük te eklenebilir. Gece uykuda ellerde uyuşma ile uyanma ve ellerini ovuşturarak veya sallayarak geçmesini sağlama sık karşılaşılan bir durumdur. Yakınmaların geceleri artıyor olması uykuda el bileğinin bükülmesi ile açıklanır ve tedavide el bileğini sabitleyen atellerin kullanılmasının nedeni budur. Median sinirin karpal tünel adı verilen el bileği bölgesinde sıkışıklığı uzun sürecek olursa, başlangıçta yalnızca geceleri uyku sırasında olan el uyuşukluğunun, giderek gündüz saatlerinde görülmesi, ilk 4 parmakta kalıcı uyuşukluk ve daha ilerlemiş vakalarda el içi yüzünde bulunan bazı kaslarda erime ve bazı el hareketlerinde güçsüzlük te görülebilir. Çoğunluk bilinenin aksine karpal tünel sendromunda ellerde ağrı ve uyuşukluk çalışılırken değil daha çok uykuda ve istirahatte gelir.
Karpal tünel sendromunun temel nedeni tünel içinde çeşitli nedenlerle basıncın artmasına bağlı olarak median sinirin sıkışmasıdır. Karpal tünel sendromunun tıp literatüründe ilk tanımlanması, el bileği kırılmış, bu nedenle el bileği kanalı içine kanama gerçekleşmiş bir hastada yapılmıştır. Bu hastada kanam ve dokulardaki şişme nedeniyle kanal içinde bir basınç artışı ve median sinirin sıkışması söz konusudur. Karpal tünel sendromu sıklıkla orta yaş üstü kadınlarda görülmektedir.
Karpal tünel sendromu toplumda sık karşılaşılan bir hastalıktır. Yaklaşık olarak toplumun %5'inde görülür. Orta yaş ve üstü dönemde kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha fazladır. Beyaz ırkta biraz daha sık görülür. Gençlerde ve çocuklarda nadiren ortaya çıkar.
Karpal tünel anatomisi
Karpal tünel, el bileğinde bulunan ele giren tendon (kasların kemiklere yapışan bölümü), sinir ve damarların geçtiği bir kanal yapısıdır (şekil 1).
Şekil 1: Karpal tünel anatomisi
Bu kanalın içinde el kemiklerine yapışan ön kolun iç yüzünde bulunan kaslara ait (fleksör kaslar) tendonlar ve median sinir bulunur. Bu tendonlar elin kapanması ve parmakların içe doğru bükülme hareketlerinin gerçekleşmesine aracılık ederler. Median sinir ise ilk üç parmağın tamamı ve yüzük parmağının iç yarısının duyusunu sağlar. Ayrıca özellikle başparmak olmak üzere parmak hareketlerini sağlayan bazı kasların hareketini de sağlar. Karpal tünel el bileğinde bulunan iki çizgiden uçta olandan itibaren avuca doğru yaklaşık 2 cm boyunca devam eder. kanalın alt tabanının el bileği kemikleri üst tarafını ise transvers ligaman denilen enine bir bant oluşturur (şekil 1). Karpal tünel sendromunda median sinir fleksör tendonlarla transvers ligaman arasında sıkışır. Özellikle el bileğinin içe doğru 90 derece bükülmesiyle(fleksiyon) median sinir üzerine olan bası en yüksek düzeye çıkar. Aynı şekilde el bileğinin ters yönde (ekstensiyon) 90 derece bükülmesi ile de median sinir basısı artar. Bu hareketler sırasında ilk üç parmağa doğru bir uyuşma hissi oluşur Buna phalen ve ters phalen belirtisi denir.
Şekil 2: Phalen belirtisi (A-Phalen belirtisi B-Ters phalen belirtisi)
Karpal tünel sendromu nedenleri
Karpal tünel sendromu gelişme riski gebelik, şişmanlık, romatoid artrit ve el bileği iltihabi ve romatizmal hastalıkları, akromegali, kortikosteroid ve östrojen kullanımı, diyabet, amiloidoz, hipotiroidi (tiroid bezinin az çalışması), el bileği kırıkları ve alkolizm durumlarında artar. Ayrıca el bileği içinde yerleşik iyi huylu lipom gibi tümoral oluşumlarda da görülebilmektedir. Bazı kalıtımsal polinöropatilerde de karpal tünel sendromu oluşma riski yüksektir. Tüm bu durumlarda neden karpal tünel içinde iltihap, ödem gibi nedenlerle basıncın yükselmesidir. Ayrıca boyun fıtığına bağlı servikal radikülopatilerde karpal tünel sendromu daha sık olarak görülür (double crush).
Karpal tünel sendromu çoğunlukla orta yaş üzerinde ortaya çıkarsa da nadiren çocuklarda da görülebilir. El bileğini sıklıkla bükerek çalışan kişilerde, ev işi yapan kadınlarda daha sık görüldüğü söylense de bu kesin değildir. Karpal tünel sendromu gelişiminden, yapısal olarak karpal tünelin dar olması da sorumlu tutulmaktadır.
Karpal tünel sendromu belirtileri
Karpal tunel sendromu olan hastalarda median sinirin duyulandırdığı ilk üç parmak ve yüzük parmağının yarısında iğnelenme, yanma, uyuşukluk gibi yakınmalar (parmak uyuşması) vardır. Bu yakınmalar yalnızca elde sınırlı kalmayıp bazen ön kola ve kola yayılabilir. Daha ileri vakalarda el hareketlerinde güçsüzlük ortaya çıkar. Tenar kaslarda (baş parmağa yakın olan kas grubu) atrofi yani kas erimesi görülebilir (Şekil 3). Hastalar ellerinden sık sık eşyaları düşürmekten yakınabilirler. Küçük nesneleri parmak uçları ile kavramakta güçlük görülebilir.
Hastaların yakınmaları özellikle geceleri artış gösterir. Uykudan elleri uyuşarak uyanırlar ve ellerini sallayarak geçiştirmeye çalışırlar. Karpal tünel sendromu tek elde olabildiği gibi çoğunlukla her iki elde birlikte bulunur. Ancak ellerdeki uyuşma genellikle her iki elde aynı anda olmaz.
Karpal tünel sendromu şiddet ve evresi
Karpal tünel sendromu hastalığın belirti ve bulguları temelinde 3 evreye ayrılabilir:
1. Evre: Hastalar sık sık gece uykularından ellerinde uyuşma ,şişme hissiyle uyanırlar. Ayrıca bu dönemde ellerinden omuza kadar yayılan ağrı ve parmak uçlarında iğnelenmeden yakınırlar. Bu yakınmaları azaltmak için ellerini sallama, ovuşturma ihtiyacı hissederler. Sabahları ellerinde sertlik tutukluk hissi devam edebilir.
2.Evre: Şikayetler yalnızca gece değil, bilgisayar kullanımı gibi uzun süre aynı pozisyonun sürdürülmesi veya tekrarlatıcı el ve bilek hareketleriyle gündüz de görülür. Ellerde, parmakların kavrama güçsüzlüğü ortaya çıktığında hastalar ellerinden sık olarak eşya düşürdüklerinden yakınırlar.
3. Evre: Hastalığın son evresinde, başparmak kök bölgesinde tenar kasların bulunduğu bölgede kas erimesi ortaya çıkar. Bu dönemde ellerde uyuşma, karıncalanma gibi belirtiler genellikle kaybolmuştur.
Şekil 3: Tedavi edilmemiş karpal tünel sendromu hastasında tenar atrofi
Karpal tünel sendromu tanısı
Ellerde geceleri artan uyuşma, sallayarak düzelmesi, muayenede elde ilk üç parmakta duyu bozukluğu ve tenar kasta atrofi saptanan bir hastada akla gelen ilk olasılıklardan biri karpal tünel sendromudur. Bu hastalarda ayrıca yukarıda sözedilen (şekil 2) Phalen ve ters Phalen belirtileri, el bileği üzerine refleks çekici ile vurulduğunda avuç içinde elektrik çarpması gibi bir hissin duyulması (Tinel bulgusu) ile büyük oranda karpal tünel sendromu tanısına yaklaşılmış olur.
Phalen testi:
Şekil 2A' da gösterildiği gibi her iki el bileği 60 sn. süreyle fleksiyonda tutulduğunda avuç ve parmaklara doğru bir uyuşma ve ağrının yayılması karpal tünel sendromu için pozitif sonuçtur. Ters Phalen belirtisi de Şekil 2B de gösterildiği gibi uygulanır ve 60 saniye beklenir.Durkan Testi:
El bileği üzerine 30 sn süre ile parmak ile bastırlır. Elde uyuşma iğnelenme olması test sonucunun pozitif olduğunu gösterir.Hastalığın kesin teşhisi elektromiyografi (EMG) ile konur. Testin karpal tünel sendromunu gösterme duyarlılığı %90'ının üstündedir. Özel ek bazı EMG tekniklerinin kullanımı ile bu duyarlılığın oranı daha da yükselir.
Elektromyografi çalışmalarında elde duysal ve motor sinir iletim çalışmaları tanı için büyük çoğunlukla yeterlidir. Karpal tünel çalışmasında elde median sinirin 1., 2. ve 3. parmaklarda duysal iletimler, bu verilerin karşı el veya aynı el ulnar duysal sinir iletimleri karşılaştırılması rutin uygulanan yöntemlerdir. 4. parmak hem ulnar hem de median sinirden innervasyon aldığından, bu parmakta ayrı ayrı uygulanan median ve ulnar sinir iletim zamanı farkları da kullanılabilir değerli bir yöntemdir. Duysal sinir çalışmaları dışında elde median ve ulnar motor sinir iletim değerleri de oldukça yararlıdır. Özellikle ulnar sinirle karşılaştırıldığında median sinir alehine bir geçikme karpal tünel sendromu tanısını güçlendirir. Ayrıca karpal tünel sendromuna median sinirin motor dallarının da dahil olduğunu yani hastalığın daha şiddetli olduğunu gösterebilmektedir. Karpal tünel sendromu EMG'sinde nadiren iğne EMG gerekli olabilir. Özellikle benzer tabloya neden olabilecek diğer hastalıklardan ayırım ve olası aksonal bir etkilenmenin ortaya konması için gerekli olabilir.
Karpal tünel sendromu tanısında ultrasonografi ve bazı olgularda MRI gibi görüntüleme yöntemleri de gerekli olabilir.
Karpal tünel sendromu ile karışabilen diğer hastalıklar
Boyun fıtığına bağlı sinir sıkışmaları
Brakial pleksus yani kola giden sinirlerinin bir demet halinde bulunduğu omuz bölgesindeki hasarlar
Median sinirin ön kol dirsek bölgesindeki hasarları (Pronotor teres sendromu gibi)
Torasik çıkış sendromu
Merkezi sinir sistemi hastalıkları (MS, beyin damar hastalıkları , epilepsi gibi)
Karpal tünel sendromu tedavisi
Tedavi almayan karpal tünel sendromlu hastaların %34'ünde belirtiler 6 ay içinde kendiliğinden iyileşebilmektedir. İyileşme oranı gençlerde ve gebelik sırasında oluşan karpal tünel sendromunda daha fazladır. Karpal tünel sendromu tedavisi yapılırken bu konunun akılda tutulması yararlı olur.
Karpal tünel sendromu tedavisi ilaç, cerrahi ve fizik tedavi yöntemleri olmak üzere 3 ana başlık altında toplanabilir. Seçilecek tedavinin türüne hastalığın şiddetine ve altta yatan faktörlere göre karar verilir. Hastalığın ilk evresinde daha çok konservatif denilen basit önlemler uygulanır. Bunlar
- Günlük yapılan işlerde değişiklik (Örneğin çok ev işi yapan bir kadında bu aktivitelerden bir süre uzak durması önerilir)
- İlaçlar (nonsteroid anti enflamatuvarlar, karpal tünel içine steroid enjeksiyonu, diüertikler, oral kortikosteroid, L-asetil karnitin)
- Ultrasonografi
- Lazer tedavisi (MLS sistemi)
- El-Bilek ateli
Şekil 4: El bileği ateli
Cerrahi tedavi
Hastalığın 2. evresinden itibaren özellikle EMG ile motor etkilenmenin de gösterildiği ve konservatif tedavilere yanıt alınamamış vakalarda cerrahi tedavi ağırlık kazanmaya başlar. Cerrahi tedavi yapılmış vakaların %75'inde çok iyi düzeyde iyileşme, %17'sinde orta derecede iyileşme bildirilmektedir. Yalnızca %8 hastada yakınmalarda artış görülür.
Karpal tünel sendromu cerrahi tedavisi ortopedi, el cerrahisi ve beyin ve sinir cerrahisi uzmanları tarafından yapılır. Kullanılan 2 tür operasyon yöntemi vardır. Açık yöntem: El bileği cerrahi bir kesiyle açılarak transvers ligaman ve sinir kılıfları serbestleştirilir.
Endoskopik yöntem: Karpal tünel bölgesine endoskopik olarak girilerek transvers ligaman ve sinir kılıfları serbestleştirilir.
Karpal tünel cerrahisi uygulanmaması gereken hastalar:
Romatoid artrit (operasyon ile şikayetler daha da artar)
El bileğinde yakın zamanda oluşmuş travma sonrası gelişmiş karpal tünel sendromu
Diyabetik polinöropatinin eşlik ettiği hastalar
Antikoagulan tedavi alan hastalar